Standarty dietní léčby diabetiků
Alexandra Jirkovská - Centrum diabetologie IKEM, Praha
Cíle dietní léčby diabetiků
Cílem dietní léčby diabetiků je zlepšení kompenzace diabetu, především:
- Udržování individuální optimální glykémie při dietě sladěné s vlastní produkcí inzulinu, s léčbou inzulinem nebo perorálními antidiabetiky a fyzickou aktivitou.
- Dosažení optimální hladiny krevních tuků.
- Energetický přísun vedoucí k:
- dosažení nebo udržení přiměřené hmotnosti dospělých diabetiků (přiměřenou hmotností rozumíme takovou hmotnost, kterou pacient může reálně dosáhnout a udržovat)
- normálnímu růstu a vývoji dětí a adolescentů
- normálnímu průběhu těhotenství a laktace
- zvládnutí katabolických stavů v průběhu onemocnění
- Prevence a léčba akutních komplikací jako např. hypoglykémie a pozdních komplikací diabetu jako diabetické nefropatie, hypertenze a jiných kardiovaskulárních onemocnění.
- Zlepšení celkového zdravotního stavu.
Při snaze o zlepšení kompenzace diabetu dietní léčbou je nutné respektovat kvalitu života diabetiků. Prakticky to znamená individualizovat dietní doporučení podle specifických požadavků kladených na určitého pacienta s ohledem na potřebu metabolické kontroly, riziko komplikací diabetu a pacientovu kvalitu života.
Pro zlepšení compliance pacientů v dietní léčbě je nutné stanovit individuální cíle léčby a vzít v úvahu individuální zvyklosti pacientů.
Předpokladem efektivní dietní léčby diabetu je monitorování hmotnosti, glykémií a glykovaného hemoglobínu, krevních tuků a krevního tlaku a funkce ledvin. Pokud se nedaří dosáhnout stanovených cílů, je nutné upravovat dietní léčbu v souvislostech s ostatními léčebnými opatřeními.
Hlavní epidemiologické charakteristiky
V České republice bylo k 31.12.1997 celkem 600 300 diabetiků, z toho bylo 40 %, tj. 240 100, osob léčeno pouze dietou. Dietní léčba je ale součástí komplexní terapie i u ostatních diabetiků léčených perorálními antidiabetiky , inzulinem či kombinací obojího. Lze předpokládat, že při zlepšení compliance pacientů s dietní léčbou by se počet diabetiků léčených pouze dietou mohl zvýšit a počet pacientů vyžadujících léčbu perorálními antidiabetiky či inzulinem snížit, což je výhodné nejen ekonomicky, ale především z hlediska fyziologického ovlivnění inzulinové rezistence, a tím i celkového zdravotního stavu pacienta.
Personální a technické předpoklady
Dietní léčbu diabetiků jako součást komplexní péče o diabetiky musí zajišťovat lékař vyškolený v péči o diabetiky, tj. v případě péče o diabetiky 1. typu lékař s diabetologickou atestací nebo internista s licencí z diabetologie, v dětském věku pak endokrinologicky erudovaný pediatr. O pacienty s diabetem 2. typu pečuje buďto diabetolog, nebo internista s diabetologickou erudicí, anebo praktický lékař, který absolvoval standardní kurz z diabetologie ukončený ověřením znalostí s platným osvědčením schváleným Českou diabetologickou společností a Společností všeobecného lékařství.
Druhým nezbytným členem týmu zajišťujícího dietní léčbu diabetiků je dietní sestra. Tato dietní sestra je buďto sama vyškolena v komplexní péči o diabetiky nebo spolupracuje s diabetologickou sestrou. Prakticky to znamená, že dietní sestra zajišťuje spolu s lékařem a diabetologickou sestrou paralelně s edukací pacienta v dietní léčbě diabetu i další edukaci diabetika (viz příslušný standard), zejména v cílech léčby diabetu, samostatné kontrole diabetu, prevenci akutních a pozdních komplikací diabetu apod. Jen tak je možné od počátku zlepšit compliance pacientů s dietní léčbou a zvýšit její účinnost.
Technickými předpoklady dietní léčby diabetu jsou především vhodné edukační materiály a případně i modely potravin umožňující praktickou dietní edukaci. Vyšším stupněm je pak edukace ve vybaveném edukačním centru zajišťujícím komplexní edukaci diabetika (viz příslušný standard).Vybavením edukačního centra rozumíme především pomůcky pro samostatnou kontrolu diabetika (např. testační proužky na glykosurie či glykémie) umožňující přímo kontrolovat efekt dietní léčby u diabetiků.
Vlastí dietní terapie
Výživová doporučení pro diabetiky
Výživová doporučení pro diabetiky jsou podobná a v hlavních principech shodná s doporučeními racionální stravy pro populaci s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Proto je možné doporučovat ve většině případů diabetikům stejnou stravu jako celé rodině diabetika. V hlavních principech se neodlišují výživová doporučení vydávaná v Evropě Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes reprezentující většinu evropských zemí a doporučení vydávaná American Diabetes Association. Z obou těchto materiálů vycházejí tradičně i naše výživová doporučení.
Zásadní rozdíl proti předchozím diabetickým dietám spočívá v důrazu na regulaci příjmu energie určované především podílem tuků, ve vyšším podílu sacharidů na celkovém energetickém příjmu a v určité regulaci příjmu bílkovin. Dalším novým příspěvkem je důraz na individuální cíle léčby spojené s monitorováním glykémií, krevních tuků a hmotnosti v přímé souvislosti s dietní léčbou diabetu.
Celková energie a hmotnost
Podrobné doporučení regulace příjmu energie není nutné pro diabetiky s přijatelnou hmotností, tj. s body mass indexem (BMI) 19-25 kg/m2 u dospělých diabetiků.
Pro osoby s nadváhou, obezitou nebo s tendencí k obezitě pak platí omezení energie tak, aby se co nejvíce přiblížili přiměřené hmotnosti nebo aby se předešlo váhovému přírůstku. Dietní doporučení se v těchto případech soustřeďuje především na omezení spotřeby energeticky nejbohatších živin, tj. tuků a alkoholu, a relativní zvýšení podílu sacharidů s vyšším obsahem vlákniny. Součástí redukčních diet je i doporučení fyzické aktivity. Dietní doporučení by mělo být individualizováno tak, aby se docílilo snížení nejméně o 500 kcal/den (2100 kJ) proti dosavadnímu příjmu, které může vést k redukci hmotnosti o 1-2 kg/měsíc. Je známo, že i menší redukce hmotnosti u diabetiků nezávislých na inzulinu snižuje inzulinovou rezistenci, redukuje jaterní glukoneogenezi a zlepšuje i funkci B-buněk pankreatu produkujících inzulin. Dochází proto nejen ke snížení glykémie a hladiny triglyceridů, ale i krevního tlaku.
Diety s výrazně sníženým obsahem energie (very low calory diets) mají být rezervovány pro velmi obézní diabetiky a řízeny zkušeným centrem. Může docházet ke snížení bazálního metabolismu i netukové hmotnosti. Tyto diety se užívají obvykle maximálně po dobu 4 týdnů. Jsou-li doprovázeny behaviorální terapií ovlivňující stravovací zvyklosti, mohou mít dlouhodobý efekt. V indikovaných případech je u rizikových pacientů s BMI nad 35 kg/m2 možné zvážit i chirurgické řešení redukující objem žaludku.
Spotřeba energie u dětí a adolescentů, u těhotných a kojících žen je obvykle určována fyziologicky kontrolou chuti k jídlu. Speciální regulace příjmu energie proto většinou není nutná, pokud nejsou pacienti obézní nebo pokud naopak neztrácejí nepřiměřeně na hmotnosti. U těhotných diabetiček bývá energetická spotřeba vyšší asi o 300kcal/den. Objevuje-li se ranní ketóza při normální glykémii, je vhodné zvýšit příjem potravy na druhou večeři nebo přidat jídlo kolem 3. hodiny v noci.
Tuky v dietní léčbě diabetu
Tuky tvoří většinou méně než 30 % energetického příjmu. Saturované mastné kyseliny nemají tvořit více než 10 % energetického příjmu. Ještě nižší spotřeba je vhodná při zvýšeném LDL-cholesterolu (kolem 7 % energetického příjmu). Polyenové mastné kyseliny (především omega-6, např. linolenová kyselina obsažená v oleji sójovém, slunečnicovém a kukuřičném a omega-3, např. eikosapentaenová kyselina obsažená v rybím tuku) rovněž nemají překračovat 10 % energetického příjmu. Jejich vyšší příjem může potenciálně zvyšovat oxidaci lipidů a redukovat HDL-cholesterol. Nevhodné jsou nenasycené mastné kyseliny v trans-konfiguraci vznikající především hydrogenací při ztužování tuků. Mají nepříznivý vliv na krevní tuky (např. zvýšení LDL-cholesterolu a snížení HDL-cholesterolu a zvýšení lipoproteinu a a mohou zvyšovat riziko kardiovaskulárních chorob. Omega-3 polyenové mastné kyseliny mohou redukovat triglyceridy i riziko trombózy snížením agregability trombocytů. Doporučuje se je konzumovat ve formě zvýšené spotřeby ryb, která může snížit spotřebu nasycených mastných kyselin a snížit kardiovaskulární riziko. Nedoporučuje se suplementace rybím tukem nebo odvozenými preparáty. Cis-monoenové mastné kyseliny (např. olejová kyselina, jejímž zdrojem je olivový olej) mohou spolu se sacharidy tvořit 60-70 % energetického příjmu, jejich vzájemný poměr může být individuální, avšak cis-monoenové mastné kyseliny většinou tvoří 10-15 % celkové energie (horní hranice je vhodná např. při hypertriglyceridémii). Spotřeba cholesterolu klesá při redukci nasycených mastných kyselin a není nutná jeho zvláštní regulace. Pokud má diabetik vyšší hladinu LDL-cholesterolu, nemá spotřeba cholesterolu v dietě překračovat 300 mg (případně při vysokých hladinách LDL-cholesterolu i 200 mg).
Sacharidy
Spotřeba sacharidů má tvořit přibližně 50 % celkového energetického příjmu (spolu s cis-monoenovými mastnými kyselinami 60-70 % energetického příjmu).
Pro pacienty léčené inzulinem je důležité rozdělení sacharidů do porcí odpovídajících dávkám a době aplikace inzulinu tak, aby nedocházelo k hypoglykémiím ani postprandiálním hyperglykémiím (nejčastěji rozdělujeme sacharidy do 6 jídel denně). Pro pacienty léčené inzulinem je vhodné menší množství sacharidů, především ve formě rozpustné vlákniny, i na druhou večeři. Selfmonitoring glykémií je vhodný pro určení nejvhodnější doby jídla i množství sacharidů.
Pro pacienty neléčené inzulinem platí především redukce energie v dietě, avšak i u nich je vhodné ověřit postprandiální glykémii a přizpůsobit pak příjem sacharidů v rámci celkového energetického příjmu. Na rozdíl od inzulinovaných diabetiků většinou není nutné počítat přísun sacharidů v jednotlivých porcích, pouze je vhodné doporučit vhodný energetický příjem. Pauza 4-6 hodin mezi jídly a vynechání druhé večeře může přispět k normalizaci postprandiální hyperglykémie.
Hlavním zdrojem sacharidů mají být potraviny bohaté na rozpustnou vlákninu, vitaminy a minerály, jako je zelenina, ovoce, luštěniny a celozrnné mlýnské a pekárenské výrobky s nižším glykemickým indexem (viz dále). Vláknina může být prospěšná v prevenci onemocnění trávicího ústrojí a velké množství vlákniny může příznivě ovlivnit krevní tuky. Rovněž je možné snížení glykémie při snížené absorpci glukózy ze střeva, avšak při běžné spotřebě vlákniny je tento účinek malý. Pro diabetiky se doporučuje podobně jako v racionální stravě pro ostatní populaci denně 20-35 g vlákniny nebo 20 g/1000 kcal (průměrně odpovídá 0,5 - 1 kg ovoce a zeleniny). Zdrojem vlákniny mají být především přirozené zdroje.
Jednoduché cukry
Jednoduché cukry obsažené v přírodních zdrojích, jako je mléko a ovoce, mají být započítány do celkového energetického příjmu a u inzulinovaných diabetiků do příjmu sacharidů. Menší příjem sacharózy (řepného cukru) do 10 % celkové energie, tj. většinou do denní dávky 30 g, lze akceptovat. Vyšší spotřeba sacharózy může vést ke zvýšení glykémií i triglyceridů. Sacharóza musí být započítána do celkového energetického příjmu i do příjmu sacharidů. Sacharóza se povoluje především ve formě jídel slazených řepným cukrem, nápoje slazené řepným cukrem nebo glukózou se doporučují pouze při léčbě hypoglykémií.
Náhradní sladidla a speciální potraviny pro diabetiky
Diabetikům lze doporučit nealkoholické nápoje slazené neenergetickými sladidly. Pokud jde o jiné speciální „dia“ či „dietních“ potraviny, neexistuje dostatek podkladů pro jejich doporučování diabetikům. Mnoho speciálních „dia“ výrobků obsahuje hodně tuků a energie a bývá současně dražších než běžné potraviny. Jejich soustavná spotřeba může snižovat compliance diabetiků s dietní léčbou. Pro snazší započítání příslušné potraviny do dietního plánu se doporučuje označení potravin z hlediska obsahu energie i jednotlivých živin (sacharidů, tuků, cholesterolu a bílkovin včetně druhu sacharidů) jak ve 100 g výrobku, tak v daném množství potraviny. Diabetikům lze obecně doporučovat nízkoenergetické potraviny (např. se snížením energie o více než 30 % oproti obsahu energie ve srovnatelném výrobku) odpovídající racionální stravě a započítané do dietního plánu. V praxi jde nejčastěji o light nápoje a light mléčné výrobky.
Fruktóza a další energetická sladidla mohou mít pouze příznivý vliv na omezení kazivosti chrupu a nemají jiné zvláštní výhody pro diabetiky ve srovnání se sacharózou. Fruktóza může sice vést k menšímu vzestupu glykémie než izokalorické množství sacharózy nebo škrobu, ale může mít nepříznivý vliv na krevní tuky a neměli by ji používat diabetici s dyslipidémií. Sorbitol a jiné cukerné alkoholy vedou rovněž k menšímu vzestupu glykémie než sacharóza a mají i o něco menší energetický obsah, avšak mohou působit trávicí obtíže. Jak fruktóza, tak sorbitol by měly být započítány do celkového energetického příjmu a jejich denní příjem by neměl překročit 50 g.
Neenergetická sladidla jako sacharin, aspartam, acesulfam K , sukralóza a cyklamát jsou prospěšná zejména z hlediska snížení energetického příjmu v nápojích a případně při vaření či pečení. Nedoporučují se těhotným diabetičkám.
Bílkoviny
Příjem bílkovin v dietní léčbě diabetu by se měl pohybovat mezi 10-20 % celkové energie. Pro pacienty s incipientní nebo manifestní nefropatií by měl být příjem bílkovin redukován na 0,7-0,9 g/kg normální hmotnosti. Diabetici v renální insuficienci by neměli mít bílkoviny redukovány více než na 0,6 g/kg normální hmotnosti, tj. většinou pod 40 g/den, protože hrozí malnutrice. Po úspěšné hemodialyzační nebo transplantační léčbě je nutné opět přísun bílkovin zvýšit. Doporučený denní přísun bílkovin pro dospělé osoby je 0,8 g/kg hmotnosti, avšak skutečný příjem je většinou vyšší. Redukce bílkovin není opodstatněná u diabetiků bez nefropatie, pro ně platí pouze doporučený energetický podíl bílkovin v celkové dietě.
Alkohol a příjem tekutin
Doporučená spotřeba alkoholu pro diabetiky se příliš neliší od doporučení pro ostatní populaci. Pokud jsou pacienti léčeni inzulinem nebo preparáty sulfonylurey, je třeba konzumovat současně sacharidovou stravu tak, aby se zabránilo těžké hypoglykémii. Konzum alkoholu je pro riziko laktátové acidózy kontraindikovaný u pacientů léčených biguanidy. Pro většinu diabetiků je přijatelné maximální denní množství alkoholu odpovídající jednomu (pro ženy) nebo dvěma (pro muže) decilitrům vína. Doporučuje se, aby týdenní příjem alkoholu nepřesáhl jednou až dvakrát 60 g, toto množství odpovídá 1,5 dl 40% destilátu, 4 dl vína nebo 1,2-1,5 l piva. Alkohol je ale bohatým zdrojem energie a může vést k další obezitě, zvýšení krevního tlaku a hypertriglyceridémii. Mírný příjem alkoholu může na druhé straně vést ke zvýšení HDL-cholesterolu, snižovat srážlivost krve a oxidaci lipidů. Nesmí se ale zapomínat na riziko vzniku závislosti. Abstinence je nutná u těhotných. Výrazně omezený příjem alkoholu nebo abstinence jsou vhodné u osob s pankreatitidou, výraznou dyslipidémií a neuropatií a těžší hypertenzí.
Dostatečný příjem tekutin je stejně důležitý u diabetiků jako u osob bez diabetu. Hyperglykémie mohou vést k jejich ztrátám a je nutné tyto ztráty hradit zvýšeným příjmem tekutin.
Vitaminy a antioxidanty
Pro diabetiky jsou vhodné potraviny bohaté na antioxidanty (tokoferol, karoteny, vitamin C a flavonoidy, vše se vyskytuje zvláště v ovoci a zelenině), protože diabetici mají větší sklony k oxidativnímu stresu. Farmakologická léčba vitaminem E však není rutinně oprávněná. Pokud je strava dostatečně pestrá a dietní příjem adekvátní, u většiny diabetiků není nutná zvláštní suplementace vitaminy.
Příjem soli a jiných minerálů
Sodík - podobně jako ostatní populace by neměli diabetici konzumovat více než 6 g soli denně. Větší restrikce soli je nutná u hypertoniků. Doporučená spotřeba sodíku se pohybuje kolem 1000 mg/1000 kcal, ne více než 3000 mg/den, což odpovídá maximálně 7,5 g soli.
Hořčík - někteří špatně kompenzovaní diabetici závislí na inzulinu nebo diabetičky během těhotenství mohou potřebovat suplementaci hořčíkem. Vždy je však třeba předem zkontrolovat hladinu hořčíku. Deficit hořčíku se může uplatňovat při inzulinové rezistenci a hypertenzi.
Chrom - deficit chromu se může vyvinout při dlouhodobé parenterální výživě s nedostatečnou suplementací chromem.
Draslík - suplementace draslíkem je nutná pouze při hypokalémii (např. při terapii diuretiky), naopak omezení draslíku je nutné při hyperkalémii v důsledku renální insuficience, hyporeninového hypoaldosteronismu nebo u pacientů léčených ACE inhibitory.
Strategie dietní léčby diabetiků a příčiny selhání dietní léčby diabetu
Dodržování diety vyžaduje často větší změny v životním stylu, kterých je možné dosáhnout pouze soustavnou dietní edukací a případně i účinnou psychoterapií a zapojením celé rodiny do dietní edukace. Proto je bezpodmínečně nutná spolupráce pacienta a jeho rodiny s lékařem, dietní sestrou a dalšími členy edukačního týmu. Dietní doporučení je nutné individualizovat a jejich účinnost průběžně kontrolovat v podobě jídelníčků, změn hmotnosti, kompenzace diabetu včetně lipidů a krevního tlaku. Diabetici léčení intenzifikovaným inzulinovým režimem mohou být edukováni ve spotřebě sacharidů ve formě výměnných jednotek (množství potraviny obsahující 10 g sacharidů). Jinou formou je edukace ve formě rámcových jídelních lístků udávajících množství jednotlivých jídel a možné záměny.
K selhání dietní léčby dochází především při nedostatečné dietní edukaci nejčastěji v důsledku nedostatku dietních sester a v nedostatečné individualizaci diety. Příčinou selhání dietní léčby může být i chybění jasných cílů dietní léčby a jejich průběžná kontrola selfmonitoringem hmotnosti, glykémií, glykosurií a krevního tlaku. Roli hrají i faktory psychosociální, např. nedostatečná důvěra pacienta v dietní léčbu, výskyt poruch příjmu potravy, jako je např. bulimie či mentální anorexie, a deprese. V neposlední řadě hrají roli i faktory organizační a ekonomické.
Výstup
Ovlivnění zdravotního stavu dietní léčbou by mělo být všestranné a odpovídat kritériím dobré kompenzace diabetu, snížení rizika akutních i pozdních komplikací diabetu i snížení rizika kardiovaskulárních chorob.
Primární a sekundární prevence komplikací diabetu účinnou dietní léčbou patří k základům komplexní terapie diabetu.
Dispenzarizace diabetiků léčených pouze dietou se provádí podle zásad uvedených ve Standardech péče o diabetiky 2. typu. Nezbytná je navíc průběžná reedukace dietní sestrou.
Za výbor České diabetologické společnosti zpracovala:
MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.
Centrum diabetologie IKEM
Vídeňská 1958
140 21 Praha 4 - Krč
Literatura
1. ADA: Dood Labeling. Diabetes Care, 1999;22, Suppl. 1,88-89.
2. American Diabetes Association : Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus.
Diabetes Care, 1999,22, Suppl. 1,: S42-45.
3. Anděl M. : Život s cukrovkou. Praha, Grada Publishing, 1996.
4. Diabetes and Nutrition Study Group of the EASD, 1995: Recommendations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus. Diab Nutr Metab 1995;8:186-189.
5. Jirkovská A, Havlová V. : Dieta v léčbě diabetu. In: V.Bartoš, T.Pelikánová a kol.: Praktická diabetologie. Praha, Maxdorf, 1996; 70-92.
6. Mann, JI, Lewis-Barned NJ: Dietary management of diabetes mellitus in Europe and North America. In: International textbook of diabetes mellitus, 2nd edition, Ed. KGMM Alberti et al., John Wiley and Sons Ltd, 1997;759-771.
7. Rameš I.: Výživová doporučení pro dospělé nemocné diabetem mellitem podle České diabetologické společnosti. Čas Lék čes, 1992;131(7):221-223.
8. Standardy péče o diabetes mellitus 2. typu. Prakt lék; 1997;77(8): 401-408.
9. Standardy edukace diabetiků, Schváleno výborem České diabetologické společnosti v r.1999.
10. Škrha J.: Standardy péče o diabetes mellitus l. typu. DMEV 1999;2(2):100-103.